Trad. e ad. di Alessandra Tinti

Per capire le caratteristiche dei pazienti visitati dai Logopedisti in epoca di Covid19, leggiamo quanto racconta Talia Schwartz, collega del Presbyterian-Columbia Irving Medical Center di New York

Che tipo di Pazienti stiamo vedendo?

Pazienti Estubati

Di recente abbiamo avuto quella che sembrava la prima ondata di consulti post-estubazione del paziente, e ora sembra un flusso costante. Attualmente, il nostro sistema ospedaliero conta oltre 750 pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilatori. Quali sono le caratteristiche tipiche di questi casi post-estubazione? Non ce ne sono! Alcuni hanno una lunga storia medica passata, altri non ne hanno. La durata dell’intubazione varia da 3 giorni a 3 settimane. Abbiamo valutato pazienti di età compresa tra 32 e 82 anni. Alcuni pazienti sono stati pronati, altri no.
Fin dall’inizio ci siamo consultati subito dopo l’estubazione. Il nostro servizio non sta eseguendo FEES nè MBS fino a poco tempo fa, – quindi abbiamo istruito i nostri medici su come fare valutazioni di disfagia post-estubazione e abbiamo sviluppato linee guida specifiche (aspettiamo almeno 24 ore prima della valutazione dato il rischio aumentato di deficit sensoriale laringeo). Abbiamo anche chiesto che i sondini nasogastrici rimangano o vengano inseriti dopo l’estubazione se si prevede che il paziente avrà bisogno di un accesso immediato a farmaci critici o se è anziano con molte comorbilità.

Che aspetto hanno questi pazienti? Alcuni sono afoni, pieni di secrezioni e sembrano necessitare di nuova intubazione. Altri pazienti sono borderline, forse leggermente disfonici e deboli, ma sembrano avere un apporto sufficiente di ossigeno. Abbiamo usato il nostro giudizio clinico in queste situazioni Sì, riconosciamo che questo è soggettivo e discutiamo i limiti con i nostri medici. Abbiamo avviato molte diete modificate con liquidi addensati. Ma se non possiamo escludere definitivamente l’aspirazione di liquidi addensati, non è più sicuro aspirare l’acqua? E’ vero ma a volte abbiamo sentito segni di penetrazione con liquidi sottili e questo non va bene. Siamo stati in qualche modo prudenti con le nostre raccomandazioni sulla consistenza della dieta e (come sempre) consideriamo le comorbilità del paziente, il corso ospedaliero, la presentazione generale, ecc.

Come vanno questi pazienti? Guardando indietro fino a quel momento: alcuni dei pazienti che sembravano necessitare di nuova reintubazione sono stati davvero reintubati, altri sono morti. Alcuni di questi pazienti si sono completamente ripresi, abbiamo modificato la loro restrizione alimentare e sono tornati a casa. Altri sono stati dimessi e inviati ai Servizi Riabilitativi

Ora abbiamo ripreso le valutazioni degli altri pazienti selezionando casi urgenti ad alto rischio di aspirazione silenziosa, come ictus, cancro alla testa e al collo, ex tracheotomizzati o con sospetto post trauma post-estubazione che non si risolve.

Ipossia

La nostra istituzione sta trattando l’ipossia causata da COVID19 con maschere non rebreather NRB (con o senza cannule nasali), piuttosto che cannule nasali ad alto flusso o BIPAP- nello sforzo di creare un ostacolo al rilascio di ossigeno e ridurre la generazione di aerosol.

Ma che dire del mangiare e bere? Forse la nostra battaglia più impegnativa è stata quella di educare i team medici sulle implicazioni della desaturazione e sull’aumento del lavoro respiratorio con la rimozione delle maschere NRB per mangiare e bere, che va ad alterare la coordinazione respiratoria / della deglutizione e aumentare il rischio di aspirazione.

Il nostro servizio ha rinviato i consulti di pazienti per i quali si richiede una NRB e raccomanda NPO: valuteremo il paziente quando sarà stabile e svezzato dalla cannula nasale. Alcuni provider lo capiscono, altri no. (…) Da una prima analisi vediamo che dei 27 consulti che sono stati rinviati per i quali era stata richiesta una NRB, 22 sono purtroppo deceduti. Ciò sembrerebbe supportare l’adeguatezza dei differimenti. Ma per quanto riguarda i pazienti per i quali non siamo stati consultati, che mangiano / bevono e in questo modo per i quali sembra che vada tutto bene?

Stato mentale alterato / Demenza

Escludendo il delirio in terapia intensiva – abbiamo visto una quantità significativa di pazienti che entrano con uno stato mentale alterato nel contesto di disordine metabolico da scarsa assunzione di Ossigeno o con letargia nel contesto dell’infezione. Lo vediamo spesso nella popolazione affetta da demenza e nei pazienti anziani con comorbilità significative.

Questi casi sono difficili (e tristi). Dal punto di vista della sicurezza, è sembrato abbastanza ovvio che questo paziente il cui stato mentale è significativamente modificato è ad alto rischio di aspirazione. NIENTE PER BOCCA! Ma ci siamo resi conto che COVID19 in questi casi fa rapidamente precipitare la situazione per questi pazienti

Pertanto, recentemente abbiamo parlato con il nostro team di cure palliative sugli obiettivi dell’assistenza riguardo al mangiare / bere quando le famiglie discutono di Decisioni di Fine Vita. Stiamo chiedendo informazioni sulla prognosi del paziente e se è scarsa, suggeriamo ai team di considerare la liberazione dalle restrizioni per allinearsi maggiormente agli obiettivi del paziente.

Altre diagnosi

Ictus: mentre scrivo, sempre più pubblicazioni stanno uscendo sulle potenziali conseguenze neurologiche di COVID19. Abbiamo continuato a vedere pazienti con ictus e pazienti con recrudescenza dei loro vecchi sintomi di ictus nel contesto dell’infezione.

Cancro alla testa e al collo: abbiamo avuto due laringectomizzati in casa con COVID19. Dato che il nostro piano ORL si era già trasformato in un’unità COVID, questi pazienti sono stati ricoverati in piani casuali in ospedale. La maggior parte del nostro coinvolgimento qui è stata l’educazione al personale infermieristico / medico su trattamenti conservativi e cure della stomia. Fortunatamente nessuno di questi pazienti aveva protesi fonatorie! Abbiamo inviato informazioni scritte a tutti coloro che usano protesi con articoli di emergenza sulla gestione del catetere di gomma rosso. Stiamo usando la telemedicina per la gestione virtuale dei pazienti sottoposti a radiazioni.

Tracheo: ora stiamo tracheotomizzando i pazienti dopo intubazione significativamente prolungata. Stiamo discutendo in corso con i chirurghi e i team di terapia intensiva per discutere dei candidati e di come sarà l’assistenza post trach e l’intervento logopedico

Questo è un ampio sguardo sulla terra SLP / COVID nel mio ospedale, non è assolutamente esclusivo. In un certo senso, il trattamento dei pazienti COVID19 non è stato diverso dal trattamento di altri casi. Stiamo usando il giudizio clinico, le capacità di pensiero critico e la comunicazione con i team medici, come abbiamo sempre fatto. Siamo ancora di fronte alle stesse sfide: sondino o feed comfort? Aspirazione vs disidratazione / rischio di ipernatriemia? Ogni paziente è unico: formuliamo raccomandazioni caso per caso.

Ma in altri modi, la nostra pratica è cambiata drasticamente per adattarsi alla situazione COVID19. Facciamo molto affidamento sulle nostre capacità al letto del paziente data la mancanza di accesso alla valutazione strumentale. Stiamo rimandando le valutazioni fino a quando riteniamo che la prestazione del paziente si sia ottimizzata. Abbiamo interrotto molto presto gli appuntamenti ambulatoriali e siamo passati ai collegamenti online con i nostri pazienti ambulatoriali. Ora stiamo ammettendo i pazienti COVID in riabilitazione acuta!

Finora questa è stata un’esperienza stimolante e sappiamo che almeno a New York è tutt’altro che finita. Fortunatamente il nostro team ha alle spalle il supporto della nostra istituzione rispetto al tema della sicurezza: fornire navette per lavorare, intensificare gli sforzi per fornire DPI, fornire pasti ed essere trasparenti con gli aggiornamenti. Il nostro dipartimento si incontra frequentemente (ovviamente con distanziamento sociale adeguato!) Per discutere la gestione dei casi, riflettere sui nostri dati e sostenerci a vicenda.

Nel condividere alcune intuizioni, la speranza è aprire le porte alla discussione, alle idee, alla collaborazione, ecc. E se qualcuno sa come parlare sotto un N95 senza rimanere senza fiato, per favore ce lo spieghi!