Vi proponiamo alcune considerazioni sviluppate in risposta alle preoccupazioni dei colleghi del Royal College of Speech and Language Therapists (RCSLT) sul dibattito relativo alla valutazione della disfagia orofaringea e alle procedure di generazione di aerosol (AGP)
Fonte: Aerosol generating procedures, dysphagia assessment and COVID-19. Lee Bolton,Claire Mills, Sarah Wallace, Marian C. Brady8 on behalf of the Royal College of Speech and Language Therapists COVID-19 Advisory Group.
Trad. e ad. di Alessandra Tinti
Sulla base del Report di un gruppo di lavoroThe Royal College of Speech and Language Therapists (RCSLT),la valutazione della disfagia dovrebbe essere considerata una procedura di generazione di aerosol (AGP) e quindi critica dal punto di vista del rischio di contaminazione.
Il gruppo di lavoro è stato istituito in risposta alle preoccupazioni sollevate dai membri in merito alla assenza sui documenti ufficiali britannici, del riferimento ai logopedisti come soggetti a rischio di inalazione di aerosol durante le procedure professionali che generano aerosol.
Mentre le conoscenze e le documentazioni ufficiali sono continuamente riviste e aggiornate, tale omissione mette potenzialmente a rischio i logopedisti che effettuano valutazioni sulla disfagia (per un approfondimento sulla situazione italiana:La gestione del paziente Disfagico nella clinica logopedica– documento FLI).
Il Report del RCSLT e è sostenuto dalla Intensive Care Society, dal National Tracheostomy Safety Project, dalla British Thoracic Society, dalla ENT UK, dal UK Swallow Research Group, dalla European Society for Swallowing Disorders, dalla British Association of Parenteral and Enteral Nutrition e la British Association of Stroke Physicians – al governo e all’Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, che sta conducendo unarevisione sul tema.
MODALITA’ DI TRASMISSIONE DEL COVID19
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha recentemente concluso che, sulla base delle prove attuali, la trasmissione di COVID-19 avviene principalmente attraverso goccioline respiratorie (droplet)
- COVID-19 è un nuovo virus, distinto in vari modi da altre infezioni respiratorie virali come la sindrome respiratoria acuta grave (SARS) o la sindrome respiratoria mediorientale (MERS).
- È stata rilevata un’elevata carica virale nella saliva di pazienti con COVID-19 con diffusione virale osservata in uno studio fino a 11 giorni dopo il ricovero
- e in un altro studio fino a 25 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi
- Lo spargimento virale da tamponi alla gola è stato riportato fino a 37 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi.
- La ricerca suggerisce che i pazienti con COVID-19 grave come quelli che sono gravemente malati, hanno una carica virale significativamente più elevata e rilasciano il virus più a lungo.
- Le emissioni di goccioline respiratorie durante la tosse o lo starnuto sono state ampiamente riconosciute come importanti vie di trasmissione della COVID-19.
- Gli aerosol generati dal parlato sono anche proposti come potenziale fonte di trasmissione.
Le raccomandazioni politiche internazionali e nazionali COVID-19 evidenziano costantemente l’emissione di aerosol (goccioline molto piccole) da parte di pazienti positivi, aumentando il rischio di trasmissione nell’aria.
EMISSIONI DI AEROSOL E TOSSE
La definizione dicotomica di aerosol e droplet (goccioline) è arbitraria, basata sulla dimensione delle goccioline piuttosto che su una misura formale del rischio di infezione o della velocità di trasmissione. Il limite di distinzione varia in tutta la letteratura. In contesti realistici la tosse o lo starnuto formano un complesso gruppo di goccioline di diverse dimensioni e a partire da diversi livelli del sistema respiratorio, all’interno di una nuvola di gas turbolenta. Contrariamente rispetto a quanto avviene alle indagini di goccioline isolate in laboratorio, la distanza percorsa da goccioline emesse con la tosse varia a seconda di una serie di fattori contestuali; fisiologia del paziente, correnti di flusso d’aria, umidità, temperatura.
Alcune goccioline possono evaporare e rimanere sospese nell’aria per ore. La tosse è una fonte ampiamente riconosciuta di emissioni di goccioline di aerosol il cui potenziale infettivo dipende dall’origine anatomica dei fluidi, dalla carica virale e dalla forza della generazione di aerosol.
VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA E TOSSE
Durante la valutazione della disfagia, normalmente può essere generata tosse o su richiesta o dirante le prove di deglutizione. La tosse riflessa, correlata all’aspirazione, è un evento comune durante la procedura di valutazione e può essere forte, prolungata e non facilmente sopprimibile. La tosse è un rischio imprevedibile, inerente alle valutazioni specialistiche della disfagia.
In genere la valutazione prevede che il/la logopedista sia a <1 metro del paziente, per almeno 10 minuti. È stato segnalato che gli otoriini sono ad alto rischio di esposizione e infezione da COVID-19 a causa della stretta vicinanza della mucosa respiratoria superiore dei pazienti e delle procedure interventistiche che inducono la tosse. Data la natura della valutazione della disfagia, è probabile che i logopedisti presentino un altrettanto elevato rischio di infezione da COVID-19.
TOSSE CORRELATA A DISFAGIA NEL PAZIENTE CON COVID19
Clinicamente, molti pazienti disfagici che presentano un dimostrato o sospetto COVID-19 sono predisposti alla tosse durante le valutazioni della disfagia a causa delle loro concomitanti condizioni respiratorie o altre co-morbidità (ad esempio disturbo polmonare ostruttivo cronico).
La disfagia stessa può aver provocato una polmonite da aspirazione mentre la debolezza orale, faringea e laringea (secondaria a intubazione in terapia intensiva o acquisita debolezza o condizioni neurologiche correlate) riduce la capacità dei pazienti di gestire le secrezioni orali e proteggere le vie respiratorie. Pertanto, i pazienti che presentano (sospetto) COVID-19 e disfagia sono predisposti ad avere un riflesso della tosse acuto e più frequente in seguito ad aspirazione di saliva, cibo o liquidi.
Quindi, le valutazioni della disfagia sono essenziali per tutti i pazienti ma in particolare per coloro con (sospetto) COVID-19 per evitare complicanze dell’aspirazione, contribuire alla diagnosi differenziale di polmonite, guidare le decisioni sul regime dietetico da adottare.
PROCEDURE CHE GENERANO AEROSOL
Le procedure di generazione di aerosol (AGP) sono definite come “procedure mediche e di cura del paziente che provoca la produzione di particelle aerodisperse (aerosol)”. Non esiste attualmente un consenso su un elenco definitivo di procedure sanitarie che siano correlate alla produzione di AGP da parte dei diversi organismi nazionali.
Laddove possibile, le prove di ricerca relative alla trasmissione di infezione respiratoria acuta da pazienti a operatori sanitari nel contesto di specifiche procedure sanitarie sono utilizzate per identificare AGP considerati ad alto rischio.
Le recenti linee guida dell’OMS sulla prevenzione e il controllo delle infezioni, ad esempio, fanno riferimento a una revisione sistematica a supporto della loro classificazione di AGP e aumento del rischio di trasmissione di infezione da SARS. La revisione sistematica ha tuttavia utilizzato un precedente elenco di AGP generato dall’OMS per informare sui criteri di inclusione utilizzati nella recensione. I revisori evidenziano la mancanza di informazioni disponibili sulle procedure note per indurre la tosse e gli aerosol associati e il possibile rischio di trasmissione dell’infezione associato a tali procedure
Pertanto, come affermato dai Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie: “non esiste un consenso di esperti né dati di supporto sufficienti per creare un elenco definitivo e completo di AGP per le strutture sanitarie“.
Nuovi AGP continuano ad essere identificati attraverso la revisione della letteratura di studi contrastanti, un rischio teorico di generazione di aerosol e consenso di esperti; ventilazione non invasiva e ossigeno nasale ad alto flusso sono stati recentemente inclusi nei documenti sulle politiche di protezione della salute nel Regno Unito.
Analogamente, le prove di ricerca sul rischio di infezione e velocità di trasmissione si sono concentrate su AGP predefiniti. Nell’ambito della revisione sistematica degli AGP e del rischio di trasmissione della SARS, tutti e 10 includevano studi incentrati sul personale medico e / o infermieristico che conduceva procedure di intubazione e ventilazione. Solo la metà (5/10) ha riportato una “altra” categoria di personale che potrebbe aver incluso Logopedisti.
Tre di questi studi hanno registrato il contatto degli operatori sanitari con espettorato del paziente e / o secrezioni respiratorie e ciascuno ha riportato un rischio significativamente maggiore di infezione, ma la qualità dello studio individuale era scadente e le sintesi delle recensioni sono state classificate come di bassa qualità.
Come altro esempio, un recente uno studio controllato randomizzato a grappolo ha valutato l’efficacia dei respiratori N95 rispetto alle maschere mediche nel ridurre il rischio di trasmissione dell’influenza per gli operatori sanitari. Il grande studio si è svolto in diversi ambiti ambulatoriali statunitensi in cui è probabile che la valutazione della disfagia sia rara con logopedisti e linguisti non elencati tra le 16 identità professionali specifiche registrate nel modulo di registrazione dei partecipanti alla sperimentazione. L’AGP registrato come intrapreso dal personale incluso; intubazione, aspirazione respiratoria / delle vie aeree, trattamenti per nebulizzatore e aspirazione nasofaringea. Sebbene esistano alcune ricerche sull’AGP e sul rischio di trasmissione, l’evidenza del rischio nel contesto della valutazione della disfagia è assente, sebbene ciò non rifletta un’assenza di rischio. Una procedura che provoca esposizione o contatto in stretta vicinanza a secrezioni delle vie respiratorie, orali o aerodigestive potrebbe essere considerata un AGP.
PROCEDURE CHE INDUCONO TOSSE
L’induzione dell’espettorato in seguito alla somministrazione di soluzione salina nei polmoni, inumidendo e allentando le secrezioni respiratorie condivide un profilo di rischio di infezione simile alla tosse forzata indotta da disfagia che segue l’aspirazione di cibo o fluido nei polmoni. L’induzione dell’espettorato è attualmente considerata un AGP.
Il nuovo Centro Europeo per le Raccomandazioni e il Controllo delle malattie ha evidenziato il rischio di tosse o starnuti indotti durante la raccolta di campioni respiratori diagnostici rinofaringei e i relativi rischio di produzione di aerosol.
Pertanto, esiste un consenso in tutta la comunità dell’assistenza sanitaria e del controllo delle infezioni sul fatto che le procedure note per indurre un forte colpo di tosse determinano la produzione di aerosol che mettono il personale sanitario a maggior rischio di infezione. Vi è un accordo generale in tutta la letteratura e le linee guida che in tali casi dovrebbero essere prese misure precauzionali per ridurre il rischio di infezione per gli operatori sanitari.
VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA COME PROCEDURA DI GENERAZIONE DI AEROSOL
Abbiamo presentato prove del fatto che una tosse potente genera aerosol e l’evidenza emergente che indica che il COVID-19 è probabilmente trasmesso attraverso le rotte di aerosol (e altre). Abbiamo descritto il contatto stretto e prolungato con le secrezioni delle vie respiratorie superiori e l’induzione caratteristica della tosse forte nel contesto delle procedure standard di valutazione della disfagia e perché i pazienti con (sospetto) COVID-19 sono probabilmente a maggior rischio di tosse. Abbiamo esaminato i criteri utilizzati per stabilire l’attuale elenco di AGP e riscontrato una mancanza di consenso e nessun elenco definitivo. La ricerca alla base sembra essere ad alto rischio di distorsione della selezione, concentrandosi solo sul rischio di infezione basato su AGP precedentemente identificati, che a sua volta limita le procedure attualmente elencate come AGP. Ciononostante, abbiamo trovato alcune prove che suggeriscono un maggior rischio di trasmissione e infezione da parte degli operatori sanitari che hanno contatti frequenti e ripetuti con le secrezioni respiratorie o l’espettorato dei pazienti nel contesto di un nuovo virus, non immunità e alta infettività. Vi è un’assenza di prove definitive che collegano la valutazione della disfagia a un rischio più elevato di infezione da COVID-19 ma non un’evidenza di assenza di rischio.
Abbiamo presentato forti ragioni teoriche e alla base di prove empiriche che suggeriscono che la valutazione della disfagia dovrebbe essere considerata un AGP. Nel contesto delle prove disponibili e del consenso degli esperti, i fornitori di assistenza sanitaria e i responsabili delle politiche di controllo delle infezioni dovrebbero adottare misure precauzionali per ridurre il rischio dei logopedisti mentre intraprendono procedure di valutazione della disfagia.
