Disfagia post Covid19

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Siamo pronti per una Disfagia Post-Covid?

Questo è ciò che si chiede Karen Sheffler quando pubblica sul suo blog dedicato alla Disfagia. Il tema è la “Disfagia post-estubazione”. Si chiede se il problema sarà significativo e se  verrà sottovalutato. Da oltre 20 anni, i Logopedisti sanno che la “rimozione del tubo endotracheale … non  ripristina automaticamente il normale funzionamento della laringe” per una normale deglutizione (Goldsmith, 2000, p 219). Tutto il team medico lo terrà presente per tutte le persone con COVID-19 al momento della loro estubazione?

Secondo un sondaggio nazionale nel 2012, solo il 41% degli ospedali ha utilizzato un protocollo di screening della disfagia prima di iniziare la alimentazione orale post-estubazione (Macht, et al., 2012). I Logopedisti sono preoccupati per i maggiori rischi per i pazienti COVID di acquisire un’ulteriore polmonite da aspirazione, reintubarsi e avere ricoveri prolungati (Leder & colleghi, 2019). La dott.ssa Madison Macht, un medico di terapia intensiva / polmonare / neuro-critica, che scrive frequentemente sulla valutazione e il trattamento della disfagia in terapia intensiva , ha già notato nel 2013 che, la Disfagia Post-estubazione  è una forma misconosciuta e potenzialmente causa di peggioramento  nei sopravvissuti a malattie gravi … .” Uno  studio del 2019 di Patel e colleghi ha scoperto che i pazienti ricoverati con disfagia negli Stati Uniti hanno una degenza più lunga e una mortalità più elevata rispetto ai pazienti ricoverati senza disfagia e lo studio ne ha fortemente consigliato  il riconoscimento e l’intervento logopedico tempestivo”

Considerazioni generali sulla terapia intensiva:

 Oltre al rischio di disfagia post-estubazione, molti altri fattori legati alla terapia intensiva peggioreranno la sicurezza e l’efficienza della deglutizione delle persone ? Molti di questi problemi si applicheranno a qualsiasi persona con COVID con una degenza in terapia intensiva prolungata, anche per coloro che non necessitano di ventilazione meccanica. Esempi di questi fattori di rischio correlati sono:

Dettagli sulla disfagia post-estubazione:

La disfagia post-estubazione è un problema iatrogeno poco identificato che presenta rischi per gravi complicazioni mediche (Brodsky, et al., 2018). Queste complicanze possono essere prevenibili con un’identificazione precoce.

Disfagia iatrogena  = difficoltà a deglutire in modo sicuro ed efficace causata da trattamenti o trattamenti medici, come intubazione prolungata e / o intubazione traumatica .

Sappiamo che le persone con COVID-19 hanno richiesto intubazioni prolungate per la ventilazione meccanica. Il 30 marzo 2020, Bhatraju, et al. (2020) hanno  riferito che su 24 persone in condizioni critiche nell’area di Seattle, dimostrando che il 75% * aveva bisogno di ventilazione meccanica . Il primo che un individuo è stato estubato (rimozione del tubo di respirazione) è stato di 8 giorni . (Abbiamo ascoltato segnalazioni aneddotiche di persone che richiedono fino a 14 giorni). Bhatraju ha commentato come un indicatore tipico dell’età non sembra importare , poiché la fascia di età di quelli intubati va dai 18 agli 88 anni.

* Dai primi studi in Cina, nel complesso, circa il 15% delle persone si ammalerà gravemente e il 5% delle persone richiederà l’ICU, secondo una revisione nella Guida alla gestione delle pratiche DoD COVID-19 .

Nella ricerca sulla disfagia post-estubazione, El Solh e il team (2003) hanno notato che l’ età avanzata era un fattore significativo in cui le persone avevano l’aspirazione post-estubazione . L’età era un predittore indipendente di disfagia nello studio post-estubazione di Skoretz e dei colleghi del 2014 su pazienti chirurgici cardiovascolari. Un’analisi multivariabile nel Marvin, et al. (2018) studio ha mostrato che l’ età (> 65 anni) era significativamente associata all’aspirazione SILENTE . Dobbiamo tenere presente che l’età può o meno essere un fattore di rischio per la disfagia post-estubazione durante il processo di recupero COVID. Dobbiamo essere più cauti riguardo al rischio di aspirazione silenziosa nei soggetti con COVID oltre i 65 anni? È qualcosa da considerare e iniziare a tracciare, ma senza valutazioni strumentali, come possiamo esserne sicuri?

Perché preoccuparsi dell’intubazione prolungata?

  • Patologie faringee, laringee e tracheali: (Elenco per: Postma, et al., 2007, studio della valutazione endoscopica a fibre ottiche di immagini deglutizione / FEES di pazienti intubati con durata media di 13 giorni. Elenco di seguito anche per Brodsky, et al., 2018, che ha osservato che la lesione era più frequente in coloro che erano stati intubati per 5-10 giorni rispetto a meno di 5 giorni).
    • Edema (gonfiore) dello spazio inter-aritenoide o edema più diffuso
    • Eritema
    • Granuloma / tessuto di granulazione
    • Paresi / immobilità della piega vocale
    • Lesioni mucose
    • Piegatura vocale
    • Stenosi delle vie aeree / glottica
    • Stenosi subglottica
    • Subglottic mucosa edema
    • Dislocazione di arytenoid (s)
    • ulcerazioni
    • Le secrezioni e altri detriti essiccati su cavità faringee e laringee devono essere aggiunti a questo elenco, poiché ciò può rendere inizialmente impossibile l’assunzione orale senza pulizia e umidificazione (secondo i video di Rebecca Scheel presentati al dicembre 2016, Dysphagia Grand Rounds a Boston dopo la pubblicazione di Scheel , et al., 2016).
  • Cambiamenti significativi nella funzione motoria e input sensoriali nella faringe e nella laringe (Macht, et al., 2013). Alterati recettori chemio e meccano nella faringe e nella laringe (de Larminat, et al., 1995). Debolezza e mancanza di sensibilità sono facili da immaginare. L’individuo che viene intubato per 2-14 giorni sarà atrofizzato dal non usare il meccanismo di deglutizione per mangiare, bere o addirittura ingoiare il litro di saliva che elaboriamo ogni giorno. Usarlo o perderlo è un principio comune di neuroplasticità.
  • Risposta ritardata alla deglutizione faringea : alcuni studi descrittivi mostrano che anche quando i partecipanti con precedenti deficit neurologici sono esclusi, le persone hanno una risposta ritardata alla deglutizione faringea dopo l’estubazione. I ricercatori (V. de Larminat, et al., 1995) hanno iniettato acqua salina nella faringe il giorno dell’estubazione e il 62% dei partecipanti ha avuto ritardi significativi nei tempi di risposta alla deglutizione. I ritardi erano ancora presenti ma sono migliorati al giorno 1 e al giorno 2, ma il trigger di rondine faringea è tornato alla normalità a 7 giorni dopo. Nota: Brodsky, Pandian & Needham (2020) hanno commentato come questa fosse una ricerca con molte limitazioni. È interessante notare, tuttavia, Rebecca Scheel, et al. (2016) hanno anche notato che un ritardo nella risposta alla deglutizione faringea è stato il risultato descrittivo più comune con i test FEES.

Cosa succede alla sicurezza e all’efficienza della deglutizione dopo l’estubazione?

  • Brodsky, et al. (2018) hanno riscontrato i seguenti sintomi post-estubazione :
    • Disfonia : 76% (Nota: insieme a raucedine e compromissione / ipomobilità delle corde vocali, sospettiamo una ridotta sensazione di invasione delle vie aeree e una tosse debole per espellere il materiale.)
    • Dolore  ( odynophagia significa dolore con la deglutizione): 76%
    • Disfagia: 49%
    • Dispnea laringea: 23%
    • Stridor: 7%
  • Disfagia post-estubazione e durata di intubazione : la disfagia può causare problemi di sicurezza (che causano aspirazione e scarsa protezione delle vie aeree) e problemi di efficienza (lasciando residui significativi bloccati in bocca, faringe ed esofago che possono entrare nella laringe e nelle vie aeree dopo la deglutizione). Secondo una revisione sistematica di Skoretz e colleghi nel 2010, l’ incidenza della disfagia variava dal 3% al 62% . Naturalmente, nessuno studio aveva lo stesso impianto organizzativo! Solo 14 studi soddisfano i criteri di inclusione. Gli studi che hanno mostrato la più alta incidenza di disfagia hanno previsto pazienti eterogenei con intubazioni più prolungate  ( fino a 14 giorni ). Ti sembra simile alla sitiuazione del COVID?

Skoretz, et al. (2014) hanno analizzato 909 persone che hanno subito interventi cardiovascolari, raggruppandole in 4 gruppi di durata di intubazione. Di quelli con intubazioni più lunghe di 48 ore , il 67,5% aveva disfagia. (Confrontalo con gli altri tre gruppi: <12 ore = 1%, 12-24 ore = 8% e 24-48 ore = 16,6%).

Ulteriori ricerche sulla durata dell’intubazione : è difficile fare una dichiarazione generale che la durata dell’intubazione è un perfetto predittore di disfagia. Leder, et al. (2019) hanno scoperto che una durata di intubazione di 4 giorni o più ha mostrato una maggiore incidenza di disfagia. Macht, et al. (2013) hanno studiato persone con problemi neurologici e hanno trovato un’associazione indipendente tra intubazione per > 7 giorni e disfagia da moderata a grave. (Inoltre, il 66% di quelli con disfagia da moderata a grave ha persistito difficoltà a deglutire, aumento della durata della degenza e necessità di nutrire le provette). Brodsky, et al. (2018) ha concluso:

“Le prove indicano fortemente che la durata dell’intubazione è associata alla prevalenza e alla gravità delle lesioni laringee (p7).”

Tuttavia, Marvin, et al. (2019) non ha mostrato un’associazione tra aspirazione / aspirazione silente e durata dell’intubazione . Scheel e colleghi del Boston Medical Center (2016) hanno riferito di 59 partecipanti che hanno ricevuto una FEES  24-48 ore dopo l’estubazione. (I partecipanti hanno avuto una durata di intubazione di 2-28 giorni). (…) sono rimasti sorpresi nello scoprire che la durata dell’intubazione e il periodo di tempo dopo l’intubazione NON erano associati alla disfagia o predittori di aspirazione. Dati descrittivi hanno mostrato che “la maggior parte” dei pazienti aveva disfagia e “quasi tutti” avevano patologia laringea, come l’edema. La scoperta più comune è stata una risposta ritardata alla deglutizione faringea. Ha osservato che “il 25% dei nostri pazienti ha aspirato, il che è alto per i nostri piccoli numeri”. (…)

Continuerei a chiedere cautela con le persone che sono COVID positive, in particolare quelle che hanno richiesto l’intubazione per 48 ore o più. Vorrei ricordare che  almeno la metà di questi pazienti potrebbe avere difficoltà a tornare alla normale assunzione orale (ovvero, un’incidenza del 51% rilevata in Barker, et al., 2009).

  • Deglutizione Sicurezza / Aspirazione : gli studi variano ampiamente con il  25-68%  delle persone che aspirano se intubati per più di 48 ore. (Ajemain, et al., 2001, El Solh, et al., 2003, Scheel, et al., 2016; Hafner, et al., 2008; Marvin, et al., 2019). L’incidenza dell’aspirazione silenzte (nessun segno evidente / evidente all’infermiera mentre il materiale entra nei polmoni) varia dal 17,3% al 25% (Ajemain, et al., 2001; Leder, et al., 1998; Hafner, et al., 2008). Ancora più significativo, Marvin e colleghi (2019) hanno trovato un’aspirazione silenziosa su almeno una coerenza il 56% delle volte . L’età non era associata all’aspirazione in generale, ma l’ età era un fattore significativo nel determinare se l’aspirazione fosse silente (Marvin, et al., 2019). Gli infermieri sentiranno la gola debole schiarirsi e le voci umide e gorgoglianti attraverso tutti i dispositivi di protezione

 

Quindi, quando e come valutiamo la disfagia post-estubazione?

La regola empirica di Karen è sempre stata, dai primi lavori in terapia intensiva nel 1999:

Se la persona è stata intubata per più di 48 ore, potrebbero essere necessarie più di 24-48 ore per riportare la deglutizione a una funzione più normale. Si deve usare cautela e esaminare molti singoli fattori caso per caso.

“Ciò non significa che ho sempre aspettato 24 ore prima di iniziare una valutazione della deglutizione, ma la mia pratica includeva spesso fare valutazioni strumentali – una volta che la persona era stabile dopo l’estubazione. Questa regola empirica potrebbe essere derivata dallo studio del Dr. Steven Leder del 1998 che raccomandava di valutare obiettivamente l’aspirazione e la disfagia “e / o ritardare l’assunzione orale per almeno 24-48 ore per consentire un successo ottimale della deglutizione ” (p211, Leder , et al., 1998).

Tuttavia, per le persone positive al COVID-19, potremmo non essere in grado di utilizzare prontamente valutazioni strumentali obiettive;…

Leder ha continuato a sollecitare il campo in avanti dagli anni ’90 . Nel 2016 al meeting della Disfagia della Società di Ricerca a Tucson, Leder ha inizialmente presentato il lavoro ora pubblicato dal suo team (Leder, et al., 2019). Fai clic qui per un altro blog su questo argomento . Ha raccomandato di non attendere più le tipiche 24 ore *, affermando che se la persona è stabile dal punto di vista della vigilanza e respiratoria, potrebbe tornare più rapidamente all’assunzione orale tramite la valida misura di screening del protocollo di deglutizione Yale, che è stata confermata nello studio con FEES .

(* Nota: i pazienti sono stati esclusi in quello studio se non sono stati ritenuti stabili dal team medico. Non è stata eseguita una prova   di deglutizione dell’acqua su tutti i pazienti post-estubazione. Quindi, controllare i pazienti in allerta e stabili, ma prestare attenzione quando i pazienti sono non ritenuti pronti . Molte persone con COVID potrebbero non essere pronte immediatamente dopo l’estubazione.)

Prima di questi tempi COVID, I Logopedisti  nell’area di Boston hanno notato che non stavano più aspettando 24 ore “di proposito”.L’impressione generale era che stavamo valutando  caso per caso, non avendo  una politica standard per aspettare 24 ore. Tuttavia, questo concetto di attesa 24 ore era ancora discusso nel nuovo Marvin, et al. (2019) studio, e forse dovrebbe essere considerato in questi tempi COVID. Tale studio ha mostrato miglioramenti significativi tra le FEES effettuate 2-4 ore dopo l’estubazione rispetto alle FEES eseguite dopo 24 ore (tra 24-26 ore). Mentre erano in grado di ottenere il 69% (47% con una dieta modificata, 22% con una dieta regolare) dei partecipanti con un qualche tipo di dieta a 2-4 ore, avevano più persone a dieta entro 24-48 ore (il 76% era a dieta , con il 51% di miglioramento dei livelli solidi e il 47% di miglioramento dei liquidi). Il loro studio potrebbe aver suggerito che se aspettiamo 24 ore:

  • forse le raccomandazioni dietetiche sarebbero meno restrittive, E potremmo
  • ridurre l’aspirazione su uno studio molto precoce,
  • risparmiare ore di lavoro,
  • evitare test eccessivi e
  • evitare la disapprovazione da parte del paziente di diete molto modificate e liquidi addensati.

In questi tempi COVID, la sfida per i clinici è la parola “ obiettivamente. “I medici esperti possono esprimere  giudizi clinici sulla base delle loro accurate revisioni  lunghe discussioni con il team medico / famiglia e valutazioni della deglutizione al .etto che includono valutazioni del nervo cranico e della tosse (ora dobbiamo evitare di testare la tosse o eseguirla in modo molto soggettivo con la discussione con un’infermiera o l’ascolto mentre pratica il distanziamento sociale). Ma gli esami al letto non possono obiettivamente valutare nel complesso la deglutizione orofaringea o escludere l’aspirazione.. Documentiamo i limiti delle nostre valutazioni al letto del paziente, documentiamo i nostri giudizi come “sospetti” e livelli stimati di rischio. Questo è quello che abbiamo in questo momento. La misura oggettiva strumentale di FEES ha sicuramente aiutato i team di Scheel (2016), Marvin (2019) e Leder (2019) a convincere rapidamente le persone a diete meno restrittive a tassi rispettivamente del 79%, 76% e 82% delle volte. MA, ora, con le persone che sono positive con COVID-19, potrebbero non essere disponibili immediate ci commissioni immediate valutazioni videofluoroscopiche della deglutizione / VFSS.

Prospettive logopediche dal  fronte di New York City:

Il dott. Luis Riquelme, PhD, CCC-SLP, BCS-S (direttore del Center for Swallowing & Speech-Language Pathology presso il presbiteriano Brooklyn Methodist Hospital di New York, Brooklyn, New York) ha condiviso la sua esperienza SLP COVID-19 in un video sponsorizzato da NFOSD il 31 marzo 2020 . Ha notato come tutto ciò sia nuovo e “ciò che sappiamo sull’estubazione, ad esempio, non sempre si può applicare in queste situazioni”.Ha osservato che quando I Logopedisti in genere valutano le persone dopo che sono state estubate, gli individui hanno molte malattie / disturbi di base complessi da prendere in considerazione. Questo è ancora il caso di alcune persone con COVID, ma ci sono anche persone che erano molto in salute prima di COVID ma che necessitavano ancora di intubazione / ventilazione. Ora, anche questi adulti precedentemente sani possono avere compromissione respiratoria dopo estubazione, secondo Riquelme. È nostro compito guardare ogni persona come individuo. Brodsky e colleghi (2014b) hanno scoperto che non sono stati ancora sviluppati modelli di pratica per guidare le valutazioni e i tempi della disfagia post-estubazione. Macht e colleghi nel 2012 hanno anche riferito sulla variabilità post-estubazione nelle valutazioni, strumentali e tecniche di trattamento. Allo stesso modo, il dott. Riquelme ha detto che non ci sono ancora schemi con i pazienti COVID; pertanto, ha consigliato di esaminare lo stato respiratorio e la stabilità di ogni persona per aiutare a guidare un processo più sicuro verso l’assunzione orale e infine la dieta meno restrittiva.

Brodsky e colleghi hanno confermato l’importanza di questo approccio agile caso per caso in un articolo di sintesi pre-COVID del 2020 , che ha anche sottolineato l’importanza di un approccio multidisciplinare:

“… la readiness clinica dei pazienti dovrebbe essere un marker per lo screening / valutazione, senz auna tempistica predeterminata post-estubazione.”

L’ approccio multidisciplinare include personale addestrato che esegue uno SCREENING della deglutizione, utilizzando un protocollo di screening valido approvato (come il protocollo di deglutizione Yale). Include anche un “approccio cauto”ciò implica che il personale controlli da vicino tutta l’assunzione orale quando viene riavviata per la prima volta per chiunque sia stato recentemente estubato, può essere letargico / confuso o può avere difficoltà a coordinare la respirazione e la deglutizione a causa della persistente difficoltà respiratoria (Brodsky, et al., 2020 , p94). Post-COVID, Brodsky ha commentato di essere preoccupato per le crescenti durate di intubazione e l’uso frequente del posizionamento prono, che potrebbero entrambi contribuire ad aumentare la lesione laringea. Questi temi saranno ora in prima linea nella ricerca presso il Johns Hopkins (comunicazione personale, 31/03/20).

Allo stesso modo, il dott. Riquelme ha anche descritto un metodo multidisciplinare / di lavoro di squadra presso l’ospedale di New York. Stanno facendo valutazioni dirette (Logopedisti nella stanza) e valutazioni indirette (dove il Logopedista SLP lavora con l’Infermiere che si reca fisicamente nella sala COVID). Ha sottolineato l’importanza della comunicazione in tutte le discipline per aumentare la sicurezza dei pazienti, nonché frequenti controlli di follow-up per la disponibilità dei pazienti. (…). I Logopedisti possono fornire raccomandazioni essenziali per salvare vite umane (anche quando l’esame è indiretto e solo collaborativo). Senza le valutazioni strumentali per formulare raccomandazioni più sicure e definitive, Riquelme ha consigliato:

Valutazioni della disfagia senza esami strumentali

I Logopedisti si affideranno al giudizio clinico, al pensiero critico e alle capacità comunicative con il paziente e l’intero team medico. Le nostre valutazioni possono apparire diverse. (Ad esempio, la telepratica per le valutazioni della disfagia al posto letto potrebbe rendere questo approccio indiretto descritto dal Dr. Riquelme molto più efficace e realizzabile. La telepratica minimizzerebbe la necessità di un ulteriore membro del personale che doni DPI ed entri in una sala COVID. Si prega di consultare il Dr. Georgia Risorse di Telepractice di Malandraki sul sito web del suo laboratorio all’indirizzo:  https://www.purdue.edu/i-eatlab/telehealth-recommendations-for-dysphagia-management-during-covid-19/ ).

Secondo una ricerca di Stevie Marvin e colleghi (2019), non dovremmo fare affidamento esclusivamente sulla prova di deglutizione dell’acqua , che prevede il consumo continuo di 90 ml di acqua senza fermarsi. Nello studio di Marvin e colleghi (2019), l’ aspirazione silente si è verificata il 36% delle volte nei 53 partecipanti che sono stati in grado di completare la prova con 90 ml . Ciò potrebbe mettere in discussione lo studio precedente di Leder e colleghi (2011) che suggeriva che “l’aspirazione silente dipendesse dal volume”. I logopedisti considerano molte più rilevanti una semplice tosse / schiarimento di gola come strumenti di screening.

I Logopedisti sono membri essenziali del team COVID per prevenire le complicanze da disfagia post-estubazione, soprattutto a causa di:

  • Intubazioni prolungate;
  • Intubazioni potenziali emergenti e traumatiche;
  • Significativo disagio respiratorio persistente dopo estubazione (o anche in pazienti che hanno evitato la necessità di intubazione) – avendo  difficoltà a coordinare la respirazione e la deglutizione;
  • Posizionamento incline;
  • Potenziale coinvolgimento del SNC;
  • Decondizionamento massiccio (cioè debolezza generalizzata), poiché le nuove tecniche di mobilizzazione precoce non sono state altrettanto utili in questo gruppo di persone.

 

 

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